שאלון לדיווח עצמי של מתבגרים אודות פעילויות היום יום שלהם.
השאלון מאפשר איסוף מידע אודות מידת התדירות והעצמאות של התנהלות המתבגר בשגרות היום-יום: שגרת בוקר, שגרת בית ספר, שגרת אחר הצהריים ושגרת הערב. בנוסף עשוי לסייע למיקוד מטרות טיפול תפקודיות.